ご契約者名

個人/法人＊必須

契約者名/法人名＊必須

契約者様名/法人名
ふりがな＊必須

法人ご契約情報

会社名／団体名＊必須

会社名／団体名フリガナ＊必須

お申込みご担当者様名＊必須

お申込みご担当者様名
ふりがな＊必須

お申込みご担当者様
所属部課名＊必須

※個人事業主のお客さま等で部署のない方は「なし」と入力してください。

お申し込みご担当者
ご連絡先電話番号＊必須

※固定電話、携帯電話の番号もご入力いただけます。

ご契約者住所

ご住所＊必須

〒

-

  • 都道府県

  • 市区町村

  • 番地

  •  

ご契約者連絡先

ご連絡先電話番号＊必須

  • 固定電話

  • 携帯電話

※携帯電話、固定電話のどちらか一つが必須です

メールアドレス＊必須

メールアドレス確認＊必須

お客様番号

お客様番号

お客さま番号は、「MAXネット会員登録証」または「お申込内容のご案内」に記載されています。

解約希望のサービス

オプション名＊必須
  • ※１）3ヶ月無料のオプションに関しては、2ヶ月目までの解約には違約金が発生します。(オプションサービスの月額利用料)　3ヶ月目以降の解約、または料金の請求が発生しているオプションに関しては、利用期間に関わらず違約金は発生しません。
    ※２）オプションパックをご契約されている方は、3つのオプションのうち一部を解約された場合、残りのオプションは通常の月額料金をお支払いただきます。
  • ・個人情報の取り扱いについてはこちらをご確認ください。
  • ・ご契約内容確認のため、ご連絡を差し上げる場合がございます。
    ご連絡が取れず、ご契約内容が確認できない場合は、手続きできない場合がございますので、必ずご連絡が取れる電話番号および、メールアドレスをご記入ください。